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小児治療用眼鏡等の保険適用について

小児治療用眼鏡等の保険適用について
弱視・斜視及び先天性白内障術後の屈折矯正の治療用として用いるお子様の眼鏡及びコンタクトレンズの購入について、健康保険が適用され、条件を満たせば代金の一部が療養費として払い戻されます。
質問
対象年齢は何歳からですか?

9歳未満の小児が対象です。9歳になると支給されません。
解凍

質問
支給対象の制限はありますか?

小児弱視・斜視・先天性白内障術後等の治療用に必要であると眼科医が判断し処方した眼鏡及びコンタクトレンズに限られます。
※遠視・近視・乱視があっても、矯正視力や両眼視機能、眼位などに異常がないお子様が使用する眼鏡等に対しては適用されません。
※アイパッチ、フレネル膜プリズムは対象外になっています。
解凍

質問
給付額について制限はありますか?

児童福祉法の規定に基づく補装具の種目
「弱視眼鏡(36,700円)」「コンタクトレンズ(15,400円/1枚)」×1.048を上限とし実際支払った金額の7割が保険給付されます。
(義務教育就学前までは8割給付)
義務教育就学前

30,000円の眼鏡を購入
30,000円×0.8=24,000円

50,000円の眼鏡を購入
38,461円(支給上限額36,700円×1.048)×0.8=30,769円

義務教育就学後(9歳まで)

30,000円の眼鏡を購入
30,000円×0.7=21,000円

50,000円の眼鏡を購入
38,461円(支給上限額36,700円×1.048)×0.7=26,922円

解凍

質問
申請はややこしい手続きなどいりますか?

申請場所(加入している保険によって異なります。)
政府管掌健康保険
各社会保険事務所

国民健康保険
居住役所の国民健康保険課

健康保険組合
各健康保険組合の事務局

共済組合
各共済組合の事務局

申請書類
医師による証明書(医療機関で交付)
治療用眼鏡等の指示書等の写し
(患者の検査結果の記載があるもの又は検査結果の書類を添付)
領収証(眼鏡店で発行)
眼鏡店で購入した際の領収証または費用額を証明するもの。
※領収証の宛名を使用者本人の名前にするか、但し書に「○○様用弱視治療用眼鏡代」と記載。
※但し書きには弱視治療用であることを明記する。
療養費支給申請書類(加入保険機関より発行)
申請手順

手順1

眼科にて検査を受け、治療用眼鏡等の作成指示書を受け取る。

手順2

眼鏡店やコンタクトレンズショップにて眼鏡及びコンタクトレンズを作成。一旦全額を支払い、領収証を受け取る。

手順3

加入保険機関の事務所にて申請書を受け取り、必要事項を記載して作成指示書と領収証と一緒に提出する。
※療養費の支給が認められた場合にお金が振り込まれる口座番号と印鑑をご用意ください。

手順4

加入保険機関から療法費の「支給決定通知書等」を受け取ってください。
後日(通常診療月の3か月後程度)支給をお知らせする「支給決定通知書」という書類が届きます。振込額とともに「診療年月」「受診した方の氏名」等が記載されています。通知方法は加入保険機関によって「自宅へ直接送付」「勤務先を通じて配布」等があります。形態も「封書」「圧着ハガキ」「サイトから明細を出力」など様々です。療養費の「支給決定通知書等」を必ず受け取ってください。

手順5

自己負担額を差し引いた額が療養費として払い戻されます。

解答

質問
再申請することは可能ですか?

9歳になるまでに再度メガネ等を作成する場合、以下の条件を満たしていれば申請が可能です。
5歳未満の
お子様
装着期間が
1年以上あること

5歳以上の
お子様
装着期間が
2年以上あること

解答

必要書類はコピーをとって保管しておきましょう
自治体により、こども医療費助成金や乳幼児医療等の助成金制度の対象になる方は、申請時に各種書類のコピーの提出が求められることがあります。これらの助成金の詳細についてはお住いの自治体にご相談ください。
また、万一のトラブルに備えて、保険者に書類を提出する際はコピーを手元に残しておくようにしましょう。
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